Points réglementaires sur les règles pour la conformité sesame-vitale des factures sur Stellair
### Réglementation encadrant la facturation de l'acte PAV
**Définition et contexte**
L'acte PAV (Participation Assuré – PAV) est un forfait de 24 euros appliqué aux patients pour certains actes médicaux coûteux, en remplacement du ticket modérateur, dès lors que le montant des actes dépasse un certain seuil. Cette mesure vise à faire participer financièrement les patients à des soins qui étaient auparavant pris en charge à 100% depuis 2006[2][3].
**Conditions d'application**
La facturation de l'acte PAV est obligatoire dans les situations suivantes :
- Lorsque le montant d'un acte ou le cumul d'actes CCAM atteint ou dépasse 120 euros.
- Lorsque le cumul d'actes NGAP et CCAM atteint ou dépasse 120 euros.
- Lorsque le coefficient d'actes NGAP atteint ou dépasse 60[1][2][5].
La participation de 24 euros s'applique **une seule fois par séance de soins**, quel que soit le nombre d'actes cumulés ce jour-là pour un même patient par un même professionnel[5].
**Modalités de facturation**
- Le code prestation « PAV » doit être saisi dans le logiciel de facturation (SESAM-Vitale ou équivalent) et positionné immédiatement après l'acte auquel il se rapporte[6].
- Si plusieurs actes CCAM sont réalisés, le PAV doit être ajouté après le premier acte, même si celui-ci est inférieur à 120 euros, si le cumul atteint le seuil[4].
- Le montant du PAV est automatiquement calculé sur la facture, et le reste à charge pour le patient est de 24 euros[3].
- En cas d'erreur de positionnement ou d'omission du PAV, la facture peut être rejetée par la caisse[4][5].
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**Cas de prise en charge par une complémentaire ou un régime spécifique**
La participation peut être prise en charge par :
- La Complémentaire santé solidaire (C2S/CSS, ex CMU-C et ACS)
- L'Aide médicale d'État (AME)
- Le régime d'Alsace-Moselle
Dans ces cas, le PAV doit être ajouté à la facture mais n'est pas à la charge du patient. Le tiers payant est alors obligatoire[1][5].
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**Exonérations et exclusions**
L'acte PAV **ne doit pas être facturé** pour les patients bénéficiant d'une prise en charge à 100%, notamment :
- Soins liés à une Affection de Longue Durée (ALD)
- Accident du Travail/Maladie Professionnelle
- Femmes enceintes à partir du 6e mois jusqu'à 12 jours après l'accouchement
- Nouveau-nés hospitalisés dans les 30 jours suivant la naissance
- Pensionnés d'invalidité, de guerre, titulaires de rentes AT, bénéficiaires de l'Allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.
- Soins dans le cadre de certains protocoles spécifiques (dépistage VIH, programmes nationaux de prévention, etc.)[1][5].
En cas de cumul de situations (par exemple, patient à la fois en ALD et bénéficiaire CSS), la règle d'exonération prime si les soins sont liés à l'ALD[1].
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**Base réglementaire**
La facturation du PAV est encadrée par le décret n°2018-1257 du 27 décembre 2018, applicable depuis le 1er janvier 2019, et figure dans le cahier des charges SESAM-Vitale[6].
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**Résumé**
| Critère d'application | Facturation PAV obligatoire ? | Montant |
|----------------------|------------------------------|---------|
| Acte ou cumul CCAM ≥ 120 € | Oui | 24 € |
| Cumul NGAP/CCAM ≥ 120 € | Oui | 24 € |
| Coefficient NGAP ≥ 60 | Oui | 24 € |
| Patient exonéré (ALD, maternité, AT/MP, etc.) | Non | 0 € |
| Prise en charge CSS/AME/Alsace-Moselle | Oui (mais pas à charge patient) | 0 € |